Niñez saludable, proximidad y políticas públicas

"Una sociedad exitosa es una sociedad inclusiva, sin ningún tipo de vallas (físicas o simbólicas)" afirma Raúl Mercer, médico sanitarista. Una conversación sobre salud e infancia, publicada en la revista Por escrito 11 “Niñez Local y Educación”.

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Niños sentados
Niñez saludables

Para comenzar nos gustaría saber cuál es la función específica de un médico sanitarista, en especial en relación con las infancias.

Un médico sanitarista es un profesional de la salud que está preocupado por las temáticas o problemáticas de salud de la población desde una perspectiva demográfica. A diferencia de un médico clínico asistencial que trabaja con el paciente y su familia, los que trabajamos en el campo de la Salud Pública, lo hacemos con grandes poblaciones.
Cuando hablamos de Salud Pública, no estamos haciendo referencia a la salud del sector estatal o al gobierno o al sector oficial. Por el contrario, cuando hablamos de Salud Pública es un equivalente a Salud Poblacional. Dicho en otras palabras, ninguna persona está excluida de formar parte de una población. Esto es a los fines de aclarar las diferencias entre los subsectores prestadores asistenciales en donde hay un sub-sector público (que brinda atención en los hospitales públicos y centros de salud), un sub-sector de la seguridad social, (correspondiente a las obras sociales) y un sub–sector privado (correspondiente a la medicina prepaga). En definitiva, los que trabajamos en el campo de la Salud Pública, desarrollamos actividades en forma colectiva, no trabajamos solos, lo hacemos sobre la base de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, atendiendo a que los problemas de salud trascienden al sector médico-asistencial.
Se estima que un 10 % de lo que generamos de salud, depende de la contribución del sistema médico asistencial, y el 90 % depende de otros factores vinculados con las políticas sociales, con las condiciones de vida, con el acceso a la educación, con la posibilidad de tener un trabajo decente. Como vemos, la salud va más allá la cama de un enfermo o el hecho de estar o no hospitalizado. Es mucho más.

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¿Cómo fue su elección y qué lo llevó a convertirse en médico sanitarista?

Como estudiante de medicina, estaba plenamente convencido que los médicos teníamos un rol social importante en materia de contribuir a mejorar la salud de la gente y resolver los problemas de salud que afectan a toda la población. Con el correr de los años y al tomar conciencia del campo restringido del enfoque biomédico, sentí la necesidad de trascender las fronteras o límites que impone la profesión para ver qué acontece más allá del perímetro o del espacio físico donde uno trabaja, sea un consultorio, un hospital o una unidad de internación. Luego de trabajar muchos años como pediatra en la clínica, decidí hacer un cambio en mi vida profesional y tener una formación que me permitiera incorporar nuevas lentes para analizar el contexto de la salud más allá de los bordes. 
Fue así que tuve una experiencia académica en el extranjero en donde pude adentrarme en otras disciplinas como la epidemiología, la antropología médica, la sociología médica, la evaluación de las tecnologías, la economía de la salud, en fin, una serie de campos de investigación e indagación orientados a enriquecer el campo de análisis y de comprensión de las complejidades asociadas al proceso de salud-enfermedad.
De regreso a mi país tuve que hacer una suerte de reingeniería profesional y buscar otros campos de inserción laboral vinculados, fundamentalmente, a la gestión de políticas y programas de salud. Por eso, mi desarrollo profesional transcurrió trabajando a nivel municipal en Florencio Varela en donde, además de coordinar el programa materno-infantil, tuve la oportunidad de ser director del hospital.
Luego, en el ámbito del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, coordinando el Programa Materno Infantil. Tuve también un tránsito por el Ministerio de Salud de la Nación coordinando los equipos técnicos del área materno-infantil y adolescente. Posteriormente comencé un tránsito hacia el campo académico trabajando en distintas instituciones como el CEDES (Centro de Estudios de Estado y Sociedad), el CISAP (Centro de Investigación en Salud Poblacional del Hospital Durand) y FLACSO (Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales).

La relación médico paciente resulta fundamental en la concreción de las políticas de salud, ¿cómo lograr la confianza?

Podría decir, en términos genéricos, que la relación de confianza que se establece con la población a la que asistimos se construye con el tiempo. A partir de esta construcción se genera una suerte de círculo virtuoso en cuanto a las expectativas que los profesionales tienen de sus pacientes y sus familias, como a las de las familias con respecto al ideal o el imaginario que ellos esperan del profesional. Hay que ver este fenómeno como un proceso
de aprendizaje mutuo y acompañamiento que para el caso de un pediatra representa, prácticamente, la cuarta parte de la vida de una persona (si sumamos el período de atención pediatría, más la llegada de un hermanito, más el vínculo posterior). Ello implica comprender que en este trayecto vital uno forma parte de la vida de las familias.  
Todo ello hace entender la salud como un proceso en construcción que demanda años contrariamente al imaginario de la salud como una cuestión asociada a la emergencia o a la coyuntura. Este proceso de aprendizaje se moldea o ajusta considerando tanto los aspectos científicos como ideológicos y espirituales que hacen a las prácticas de la salud, a reconocer a la salud como un derecho asociado a la autonomía, a la posibilidad de decidir
libremente y de manera informada lo que es mejor para el cuerpo de uno, de entender que la salud no puede ser asumida como una mercancía.

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¿Qué planes de salud le han interesado más a nivel nacional? ¿Qué ejemplos daría de buenas políticas de salud y Atención Primaria?

Nuestra historia está plasmada de muy buenas intenciones. También hubo y hay muy buenos planes de salud desde el punto de vista de sus objetivos. Pero observamos, como contraparte, defectos en los procesos de implementación. Muchas cuestiones que técnicamente están muy bien orientadas en cuanto a su intencionalidad, cuando llega el momento de llevarlas a la práctica nos encontramos con innumerables barreras. Una vez más, las cuestiones coyunturales impiden la concreción de iniciativas que requieren de una temporalidad extendida. Esto acontece con los programas, los planes y las políticas de salud. En todos los casos, esto conlleva inversiones de largo aliento que requieren años de trabajo continuo y sostenido. Como resultado de estas trabas, se observa una deficiencia en la capacidad de construcción de argamasa, o sea, de un sentido de coherencia política y programática que permita sostener estos procesos, más allá de las gestiones políticas y de las administraciones de turno. Podríamos dar muchos ejemplos. Argentina tiene una muy rica historia en la Atención Primaria de la Salud. Durante la Conferencia de Alma Ata (1978), se hablaba de “Salud para Todos para el Año 2000”. Este enunciado, hoy ha quedado truncado como una utopía ya que no toda la población tiene garantizada su salud. Sin lugar a dudas, la mayor pandemia que afecta a la humanidad en la actualidad es la exclusión, la inequidad y la injusticia social.
Otro agravante que acompañó el desarrollo de la Atención Primaria fue pensarla en un marco de descrédito, como una atención de segunda para pobres. Hoy está científicamente demostrado que aquellos países que han logrado cambios en el sistema de salud es a partir del fortalecimiento de su Atención Primaria, la puerta de entrada al sistema de salud.
Si uno pudiera imaginarse un sistema de salud integrado, debería contar con todos los centros de atención gozando de las mismas capacidades y recursos. Los mismos que uno puede observar en establecimientos que atienden a sectores más afluentes de la sociedad.
De esta manera, estaríamos garantizando el acceso a los mejores recursos y a la atención de calidad de toda la población independientemente de su sub-sector prestador en donde se asista.
Otro claro ejemplo de buena política fueron las políticas de vacunación, aunque este campo se ha transformado en un espacio de tensiones. Por parte de las familias, la existencia de grupos que cuestionan y desconfían de los beneficios de las vacunas. Por parte del Estado, la inexistencia de criterios claros sobre cómo se incorporan nuevas vacunas en los calendarios de vacunación. A veces, las vacunas se incorporan por intereses de mercado más que por el hecho de existir una necesidad científica y epidemiológica que lo justifique. Deseo aclarar que no es un fenómeno exclusivo de la Argentina. En definitiva, siempre vemos que en la formulación de una política de salud pueden coexistir aspectos positivos y negativos que requieren una discusión crítica permanente.

Teniendo en cuenta lo local, los Centros de Atención Primaria de la Salud resultan muy importantes, ¿Qué valoración le merecen?

El Centro de Atención Primaria de la Salud (CAPS), mal llamado “centro periférico” (ya que es una contradicción en donde lo central nunca puede ser periférico), es el ámbito de referencia para la atención de la salud de la población en su propio lugar de residencia. Los CAPS están distribuidos en todo el territorio de nuestro país. Todas las provincias cuentan con capacidad instalada. Esta capacidad, a su vez, hay que pensarla tanto desde el punto de vista de su infraestructura edilicia como en su equipamiento instrumental y de recursos humanos. Es el equipo de salud el núcleo sensible, el corazón que le da vitalidad al CAPS.
Los CAPS, además de ser la puerta de entrada al sistema de salud, constituyen el sensor que percibe el estado de salud de un barrio, de una comunidad, de un entorno inmediato. Cuando digo que los centros de salud crecieron en el descrédito es porque existe, además, una falsa creencia de que los hospitales son de alta complejidad y los centros de salud son de baja complejidad. Esta muletilla se repite históricamente sin ningún tipo de asidero. Me pregunto: ¿de dónde salió esta suerte de verdad infundada? Realizo este cuestionamiento porque al asumir al hospital como centro de alta complejidad, implica considerarlo el espacio rector del saber que dirige la organización del sistema asistencial. Es a partir de lo que dice el hospital, que el resto del sistema de salud responde como si fueran directivas.
Es bien sabido que trabajar en un hospital, generalmente, da mayor prestigio y, supuestamente, permite confrontar al profesional con enfermedades más raras, más complejas, de más difícil resolución. Desde esta lógica, el modelo hospital-céntrico, basado fundamentalmente, en el uso de tecnologías, marca las reglas de juego del sistema. En las actuales circunstancias, estamos partiendo de un error conceptual, ya que el tipo de tecnologías que se utilizan en un hospital, difieren totalmente de las que se utilizan en los CAPS. Por este motivo, sugiero romper este paradigma de asociar la complejidad con atención hospitalaria. Desde mi perspectiva, los CAPS, son lugares de alta complejidad porque ello implica reconocer las dificultades del trabajo en y con la comunidad, del barrio, de las relaciones sociales e interpersonales, del rol de las instituciones, de los intereses en juego…
Por otra parte, tratar de aplicar herramientas de abordaje social o poblacional desde una lógica y visión hospitalaria, resulta falaz. Si nuestra caja de herramientas está integrada solamente por un martillo, no podremos pensar que con una sola herramienta podremos resolver toda la realidad. La caja de herramientas, en nuestro caso, requerirá mucho más que un martillo, requiere de otro tipo de herramientas.
Esta caja permitirá el abordaje del conocimiento de la sociedad, el mapeo de actores de las redes sociales, entender las problemáticas asociadas a los sistemas de salud vigentes tanto formales como alternativos, los aspectos interculturales de la salud, las creencias, las cosmovisiones…
De esta manera repensamos al centro de salud como un espacio mucho más dinámico que confronta en el día a día con las dinámicas sociales que muchas veces, desde el hospital, no son registradas.

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¿Cómo ve a la salud y a la infancia en la actualidad?

Podríamos interrogar a la infancia como espacio a partir del cual pensar el desarrollo de una comunidad, considerar la visión de Tonucci de ver el mundo desde la perspectiva de los niños y las niñas. Si uno pudiera cerrar los ojos e imaginar cómo es la niñez, entre los elementos que la caracterizan podríamos mencionar la empatía, el juego, la calidez, la capacidad de socialización, la honestidad, la transparencia, la no violencia. Si rescatáramos estos valores para traducirlos en el desarrollo de servicios, en modelos de urbanización, de progreso local basado en los derechos de los niños y las niñas, la realidad sería, sin lugar a dudas, totalmente diferente.
Muchos de los problemas que afectan a la sociedad adulta tienen sus raíces en el no reconocimiento de los niños y las niñas en una sociedad. Asegurar buenas condiciones de vida para la niñez es un elemento que promueve el capital social, a ser sociedades más justas, más inclusivas, con menos incidencia de problemáticas afectarán a la población adulta como las enfermedades crónicas no transmisibles o aquellas que afectan a la vejez como los problemas asociados a la pérdida temprana de la memoria o el envejecimiento prematuro.
Desde la perspectiva de los servicios de salud y desde la salud pública, los centros de salud deberían estar integrados con otras instituciones que trabajen con niños y niñas, como establecimientos educativos y recreativos.
Tomemos a modo de ejemplo, el derecho al juego. Jugar para un niño/a tiene tanta importancia como cualquier otra actividad creativa, artística o el aprendizaje de las matemáticas. El juego no es una forma de descarga de energía o una forma de promover el ocio para que los chicos y las chicas no molesten o estén entretenidos.
La Convención sobre los Derechos del Niño en su Artículo 31° refiere que todos los niños tienen derecho a jugar. La pregunta que deberíamos hacernos es si todos los Gobiernos municipales y provincia- les han desarrollado una política del juego para la niñez. De allí que, al momento de indagar sobre herramientas y experiencias de planificación urbana basadas en la niñez, se deberá partir, ante todo del conocimiento de las necesidades y derechos de los niñas y niños para alcanzar un desarrollo pleno. Ello implicaría, además, saber cómo se desarrolla la niñez desde una perspectiva poblacional.

¿Entonces qué características debería tener un centro o un hospital para proveer la mejor atención posible?

Sugiero en este momento separar la situación de los centros de salud y la de los hospitales. Por un lado, los hospitales históricamente tuvieron mayores recursos asignados en los presupuestos de salud. En cambio, los centros de salud, deberían mejorar sus condiciones tanto edilicias, de confort, como también de los recursos necesarios para garantizar la permanencia y estabilidad de los equipos de salud que allí trabajan, incluida la necesidad de contar con un salario digno. Las autoridades locales o provinciales deberían tener clara conciencia del significado de invertir en capital social y asegurar que su sistema de salud integrado a la comunidad funcione.
Tuve la oportunidad de visitar experiencias de Atención Primaria en otros países, este es el caso de Brasil. Este país cuenta con el Sistema Único de Salud (SUS) donde se puede percibir el grado de inserción social de los centros de salud y cómo la comunidad asume su sentido de pertenencia a esta propuesta del Estado. Estos centros, además de proveer servicios tradicionales como la atención médica, odontológica, de laboratorio, ofrece otro tipo de actividades recreativas, de promoción de la actividad física, actividades lúdicas, todas necesarias para la salud física, mental y espiritual.
Desde el Programa de Ciencias Sociales y Salud de FLACSO venimos trabajando desde hace años en un proyecto denominado “Te Escucho” basado en el Artículo 12 de la Convención sobre los Derechos del Niño que hace referencia al derecho de todo niño a ser escuchado y tomado en consideración seriamente. Este proyecto está orientado a promover la cultura de los derechos en el ámbito de los servicios de salud y forma parte de la Iniciativa Maternidades Seguras y Centradas en la Familia (promovido por UNICEF). Los que trabajamos en este proyecto, creemos que los establecimientos de salud tienen deficiencias en la capacidad de escucha. Escuchar, en nuestro caso, implica percibir las necesidades diferenciales de las personas, reconocer el valor de la diversidad, entender que no todas las problemáticas que afectan a las personas no son interpretadas o percibidas de la misma manera, valorar la otredad.
A modo de ejemplo, no todos los embarazos son iguales, no todos son deseados o anhelados o soñados idílicamente. Un 50 % de las mujeres que se embarazan en nuestro país lo hacen como consecuencia de decisiones no buscadas, no pensadas y, en algunos casos, como producto de vulneración de los derechos cuando nos referimos a violaciones y situaciones de abuso sexual. Es momento de empezar a reconocer estas diferencias con un sentido discriminador positivo. Al reconocer estas diferencias vamos a mejorar la calidad de relacionamiento entre los profesionales y la población.

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En distintas oportunidades, algunos funcionarios, han determinado que vecinos de otras localidades o municipios no pueden utilizar las instalaciones del sector salud. ¿Qué piensa de estas medidas?

Recordemos que la peor pandemia que afecta a la humanidad es, justamente, la exclusión social y las inequidades. El modelo neoliberal imperante va permeando las realidades de las vidas de las personas y los políticos no son ajenos a ellas. A veces, con el afán de proteger las cuentas de su municipio, como si se tratara de una empresa, no toman en consideración el impacto social negativo de sus decisiones. Todo ello hace una vez más a reconocer a la salud como un derecho y la necesidad de no vulnerarlo. Si una persona transgrede al cruzar la frontera de un municipio o de una provincia, venir de la Provincia de Buenos Aires a la Capital, no es para poner de mal humor a los políticos, sino porque están buscando una respuesta que no se la están brindando en su lugar de residencia. Una sociedad exitosa es una sociedad inclusiva, sin ningún tipo de vallas. A los vallados físicos se le suman los muros simbólicos, aquellos que surgen a partir de los prejuicios, los tabúes, las creencias, la homofobia, la discriminación. A veces, estos muros simbólicos generan más daño que los vallados físicos. Las sociedades más cohesivas son más saludables que las sociedades más fragmentarias. El modelo imperante apunta a generar una cultura fragmentaria e individualista. Todo ello implica la necesidad de un nuevo proceso de aprendizaje social que atienda a comprender el significado de la salud y la co-responsabilidad que nos cabe como sociedad en su construcción. •

  • Raúl Mercer es pediatra, médico sanitarista de vasta trayectoria. Ha coordinado áreas de salud materno-infantil tanto a nivel provincial como en el Ministerio de Salud de la Nación. Trabaja en el programa de Ciencias Sociales y Salud de la FLACSO y en el CISAP, Centro de Investigación de Salud Poblacional del Hospital Durand, Argentina.
  • Entrevista: Nara Saccomano.

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